תביעת חברת הביטוח לפיצוי אובדן כושר עבודה

הרציונל מאחורי רכישת פוליסת ביטוח המצריכה תשלום של מאות ולעיתים גם אלפי שקלים מדי שנה, הוא בקבלת מענה כלכלי במקרה של התרחשות אירוע לא צפוי שעשוי לגרור הוצאות כבדות. אחד מהמקרים הללו הוא אובדן כושר עבודה. מימוש המענה הכלכלי מאת חברת הביטוח נעשה על ידי הגשת תביעה לפיצוי שהיקפו צפוי להיקבע על בסיס התנאים הנקובים בפוליסה המסוימת אותה רכש המבוטח.

אובדן כושר עבודה

כושר העבודה נמדד באופן אינדיבידואלי על ידי כישורים ויכולות מסוימים. עבור אדם מסוים, כושר העבודה עשוי להיפגם משמעותית במקרה של פגיעה פיזית בגפיו, בעוד שפציעה מסוג זה עשויה שלא להיות בעלת השפעה מהותית עבור מי שבעבודתו לא כלול ממד של פעילות פיזית.

אשר על כן, אובדן כושר העבודה הוא פועל יוצא של אי יכולת לעשות שימוש בכישורים, הניסיון והיכולות של האדם אשר סובל ממנו. כמו כן, אובדן כושר עבודה עשוי להיות זמני ולחול מספר שבועות בלבד, והוא עשוי להיות קבוע או בעל השפעה קבועה לתקופה ארוכה.

ביטוח אובדן כושר עבודה

חברות הביטוח הפועלות במשק מציעות לכל מי שחפץ בכך, לרכוש פוליסת ביטוח הכוללת תשלום פיצוי למבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה. היקף הכיסוי של הפוליסה נקבע במהלך המשא ומתן מול חברת הביטוח, כך שבידי האדם המבקש לבטח עצמו, האפשרות לבחור כיסוי מלא מפני מגוון רחב של מחלות, פגיעות וליקויים או לצמצם את הכיסוי לליקויים מסוימים.

מילוי שאלון רפואי בעת רכישת הפוליסה

החובה הבסיסית של רוכש הפוליסה היא לשלם עבורה לחברת הביטוח, אולם מחיר הפוליסה בו חב המבוטח התשלום הוא פועל יוצא של הסיכון שנוטלת חברת הביטוח בעת העמדת הכיסוי הביטוחי עבור רוכש הפוליסה. כך לדוגמה, מי שרוכש את הפוליסה כאשר הוא חולה במחלה סופנית אשר צפויה לגרום לאובדן כושר העבודה, הוא בעל סיכויי גבוה מאוד להיזקק לכספי הפיצוי.

מסיבה זו, טרם רכישת הפוליסה נדרש המבוטח למלא שאלון רפואי בו עליו לפרט את מכלול הבעיות הרפואיות, המחלות והליקויים הגופניים מהם הוא סובל לצד ציון הרגלים בעלי השפעה בריאותית כגון עישון. השאלון הרפואי מהווה את הבסיס לקביעת מחיר הפוליסה והסתרת פרטים אודות המצב הרפואי עשויים להביא לדחייה של בקשת המבוטח לפיצוי.

תביעת פיצוי מהביטוח בגין תאונת עבודה

תאונת עבודה היא אירוע שעשוי במקרים מסוימים להביא לפגיעה בלתי הפיכה ביכולתו של הנפגע להשתכר. אדם אשר נפגע בתאונת עבודה עשוי ליהנות ממספר מקורות פיצוי בהם קצבת נכות חודשית של הביטוח הלאומי ודמי פגיעה מטעם הביטוח הלאומי עבור 13 השבועות שלאחר התאונה.

לצד זאת, אדם שרכש פוליסת ביטוח אשר כוללת מתן פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה שמקורו בתאונת עבודה, עשוי ליהנות מאפיק פיצוי נוסף ובהיקף גבוה. תביעת הביטוח במקרה כזה מבוססת על אירוע התאונה ומשכך מחייבת העברת החלטת הביטוח הלאומי בתביעת דמי הפגיעה וכל מסמך הנוגע להשפעת התאונה על המבוטח ומידת הפגיעה ביכולתו לעבוד.

תביעת פיצוי מהביטוח בגין מחלה

לצד תאונת עבודה, גם מחלות הן גורם דומיננטי נוסף לאובדן כושר עבודה. לעיתים עשויה מקור המחלה להיות החמרה במצב רפואי קיים וידוע ובמקרים אחרים אבחון של מחלה חדשה שהתגלתה באיברי הגוף.

כאשר מחלה זו פוגעת ביכולת המבוטח לעבוד, עליו לאסוף את מכלול האסמכתאות הרפואיות המצביעות על מחלתו. במסגרת רכישת הפוליסה, על המבוטח לבחון היטב את רשימת המחלות אשר מזכות בפיצוי על מנת למנוע מצב שבו התפרצות מחלה מסוימת תגרום לו לאובדן כושר עבודה, אך לא תזכה אותו באפשרות לקבלת פיצוי מחברת הביטוח.

הפחתת סכום הפיצוי לאור קבלת קצבאות ממקורות שונים

חברות הביטוח עשויה לכלול במסגרת הפוליסה המוצעת למבוטח, תנאי אשר מאפשר לה לקזז קצבאות המשולמות על ידי גורמים אחרים כגון הביטח הלאומי או הביטוח הפנסיוני. כך, במקרה של תשלום דמי פגיעה עקב תאונת עבודה או קצבת נכות עקב מחלה, עשויה חברת הביטוח לקזז את התשלום המשולם על ידי הביטוח הלאומי מהפיצוי החודשי למבוטח.

אסמכתאות לצורך קבלת פיצוי מחברת הביטוח

המסמכים אותם נדרש המבוטח להמציא בקרות אירוע שגרם לאובדן כושר עבודה נוגעים למספר פרמטרים. הפרמטר הראשון נוגע להוכחת קיומו של ליקוי המונע מהמבוטח להמשיך בעבודתו ואת משך השפעתו הצפויה של ליקוי זה. הוכחת הליקוי נעשית על ידי המצאת מסמכים רפואיים, כמו גם המצאת מסמכים המעידים על הפסקת עבודה בפועל בסמוך לקרות הליקוי.

הפרמטר השני נוגע להכנסתו של המבוטח. ביטוח עבור אובדן כושר עבודה, נועד לספק מענה כלכלי עבור המבוטח באופן הנגזר מהיקף הכנסתו עד לקרות התאונה או התפרצות המחלה. מסיבה זו, עליו להמציא אסמכתאות אודות הכנסתו בתקופה שקדמה לשלב אובדן כושר העבודה, כאשר במרבית המקרים הדרישה תהיה להמצאת תלושי שכר חודשיים הנפרשים על פני עד שנה לאחור.

בחינת התביעה על ידי חברת הביטוח

אירוע שגרם למבוטח לאובדן כושר עבודה עשוי לחייב את חברת הביטוח בתשלום בהיקף גבוה לפרק זמן הנפרש על פני כלל תקופת חוסר היכולת לעבוד. מסיבה זו, מבצעת החברה הליך בדיקה מעמיק בטרם אישור התביעה אשר עשוי לכלול בדיקה רפואית מטעם חברת הביטוח, ובחינת מהימנות מילוי השאלון הרפואי.

גובה הפיצוי המשולם על ידי חברת הביטוח

במרבית מסלולי הביטוח המציעים כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה, היקף הפיצוי מוגבל ל- 75% מגובה השכר הממוצע של המבוטח בשנה שקדמה למועד אובדן כושר העבודה. טווח הפיצוי שגבולו העליון הוא כאמור 75%, מושפע מהיקף הנכות ממנה סובל המבוטח. כמו כן, תקופת התשלום נמשכת כל עוד לא פסק הליקוי שבגינו נתבע הפיצוי.

מחלוקת מול חברת הביטוח על הזכאות לפיצוי

חברת הביטוח עוסקת כדבר שבשגרה בטיפול בתביעות ביטוח עבודה, והיא בקיאה במכלול החוקים, התקנות וההלכות המשפטיות הנוגעות לחבויות החלות עליה והאפשרויות הנתונות בידיה להפחית את גובה התגמולים מנימוקים שבדין.

במקרה של מחלוקת מול חברת ביטוח על גובה הפיצוי או על עצם החבות בפיצוי, רצוי להסתייע בשירותיו של עורך דין הבקיא בייצוג מול חברות ביטוח, על מנת שהעלאת הטענות כנגד החלטת החברה תהיה מבוססת ומנומקת בצורה יסודית.

תביעת חברת הביטוח בהליך שיפוטי

עשויים להתרחש מקרים שבהם חרף בקשות המבוטח לקבלת תגמולים מחברת הביטוח, וחרף ביסוס טענותיו בצורה מנומקת, תבקש חברת הביטוח להתנער מחובתה כלפיו. במקרים אלו החלטת חברת הביטוח שלא לשלם פיצוי למבוטח, יכולה לעמוד לביקורת שיפוטית במסגרת הגשת תביעה לבית המשפט.

תביעת חברת הביטוח – בטווח תקופת ההתיישנות

לתביעת ביטוח קיים הסדר מיוחד בחוק, ובעוד שתביעה רגילה מתיישנת בחלוף 7 שנים מיום יצירת עילת התביעה, כאשר מדובר בתביעת ביטוח, תקופת ההתיישנות נמשכת 3 שנים בלבד. מסיבה זו, רצוי לפעול באופן מהיר על מנת למנוע את דחיית התביעה מחמת התיישנות.

תביעת חברת הביטוח – לעשות זאת בצורה נבונה

אובדן כושר עבודה, כמו תאונת דרכים או נזק לרכוש, הוא מצב לא רצוי שהדרך האידיאלית לספק לו כיסוי כלכלי הוא על ידי רכישת פוליסת ביטוח. אדם עשוי למצוא עצמו משלם לביטוח במשך שנים מבלי להגיש תביעה, אולם במקרה של אובדן כושר עבודה רצוי להתנהל מול חברת הביטוח בצורה נבונה, על מנת לוודא כי התביעה תתקבל והפיצוי ישולם על ידי החברה.