תביעת קרן הפנסיה לפיצויי אובדן כושר עבודה

אחד הרכיבים אותם פוגש אדם העובד כשכיר בעת עיון בתלוש השכר החודשי, הוא ניכוי החלק מתוך השכר המיועד עבור קרן הפנסיה. מרבית בעלי החיסכון הפנסיוני רואים בחיסכון זה מקור למימון צרכיהם לאחר גיל הפרישה, אולם הפרשות אלו מנותבות גם עבור ביטוח מקרים של אובדן כושר עבודה.  על ידי כך, במקרה של אובדן כושר עבודה, באפשרות החוסך לתבוע פיצוי מקרן הפנסיה.

מהו ביטוח פנסיוני

ביטוח פנסיוני הוא מוצר ביטוחי המשווק על ידי קרנות הפנסיה הפועלות במשק. ההתקשרות עם קרן הפנסיה לצורך קבלת מוצר ביטוחי זה, נעשית בשתי דרכים עיקריות הנגזרות ממעמדו התעסוקתי של המבוטח.

כאשר מדובר באדם העובד כשכיר, על מעסיקו חלה החובה להפריש ממשכורתו אחוז מסוים לטובת חיסכון פנסיוני וזאת על מנת להבטיח כי תהיה לעובד רשת ביטחון כלכלית עם הגיעו לגיל הפרישה ואילו כאשר מדובר בעצמאי, עליו לפעול באופן יזום לצורך יצירת חיסכון פנסיוני.

ביטוח פנסיוני – רשת ביטחון כלכלית

הביטוח הפנסיוני מספק רשת ביטחון כלכלית עבור העובד וזאת בכמה מישורים. המישור האחד הוא חיסכון לגיל פרישה. המנגנון החוקי המחייב הן את העובד והן את המעסיק להפריש מכיסם סכום כסף מדי חודש לטובת חיסכון עתידי, מבטיח לעובד חיסכון בהיקף המבוסס על הכנסתו ותקופת העסקתו, בעת שיגיע לגיל הפרישה.

המישור השני הוא ביטוח של העובד במקרה של מוות, ומתן פיצוי בגין אירוע שכזה עבור שאריו החוקיים. המישור השלישי הוא ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, וזאת על ידי יצירת רשת ביטחון כלכלית עד לגיל הפרישה עבור מי שיכולתו להתפרנס נפגעה.

מהו אובדן כושר עבודה

המונח אובדן כושר עבודה מתייחס למגוון מצבים שבהם יכולתו של אדם להתפרנס נפגעת. כך לדוגמה, יכולת זו עשויה להיפגע כתוצאה מתאונה שהתרחשה מחוץ למסגרת העבודה כגון תאונת בשטח הבית, תאונת דרכים או תאונה במהלך חופשה. יכולתו של אדם להתפרנס עשויה להיפגע גם במקרה של התפרצות מחלה קשה.

דוגמה נוספת לאובדן כושר עבודה היא במקרה של תאונת עבודה. אף שבכל שלושת המקרים הללו, נפגמת יכולתו של העובד להתפרנס, במקרה של תאונת עבודה חלות הוראות נוספות וכיסויים ביטוחיים סטטוטוריים המצטרפים לכיסוי הביטוחי של קרן הפנסיה.

פיצוי על אובדן כושר עבודה מטעם קרן הפנסיה

על מנת לזכות בקצבה חודשית מאת המבטח הפנסיוני במקרה של אובדן כושר העבודה, על המבוטח להוכיח כי הוא סובל מפגיעה בהיקף של 25% לפחות ביכולתו לעבוד וזאת לתקופה של 90 יום ומעלה. גובה הקצבה צפויה להיות עד לסך של 75% משכר המבוטח אשר שימש את הבסיס להפרשותיו הפנסיוניות מדי חודש.

תנאים לקבלת פיצוי מקרן הפנסיה

על מנת לזכות בקצבה חודשית מידי המבטח הפנסיוני, אובדן כושר העבודה נדרש להתייחס לכל עבודה שהיא אפשרית עבור המבוטח ואשר תואמת את השכלתו, יכולותיו, ניסיונו המקצועי והיקף הכשרתו. הווה אומר, אי יכולתו של המבוטח להמשיך לעסוק בעבודתו הספציפית אין די בה כדי לזכותו בפיצוי, משום שעליו להוכיח אובדן יכולת ביחס למכלול יכולותיו התעסוקתיות.

 

ההבדל בין ביטוח עבור מחלה קיימת לביטוח עבור מחלה חדשה

אובדן כושר העבודה עשוי להיגרם בין היתר כתוצאה ממחלה אשר גורמת לפגיעה צמיתה או פגיעה לטווח ארוך ביכולתו של המבוטח לעבוד. לצורך בחינת הזכאות לקבלת פיצוי עבור אובדן כושר העבודה מטעם המבטח הפנסיוני, נהוג להבחין בין שני סוגים של תחלואות.

הסוג האחד הוא קיומה של מחלה קיימת, אשר הייתה ידועה למבוטח ולגוף המבטח עוד בשלב פתיחת החיסכון הפנסיוני, על פי הצהרתו של המבוטח. הסוג השני מתייחס למקרה של התפרצות מחלה בשלב שהוא מאוחר לשלב הצטרפות המבוטח לקרן הפנסיה.

כיסוי ביטוחי במקרה של מחלה קיימת

קרנות הפנסיה מעניקות כיסוי ביטוחי עבור מי שמשתייך לסוג הראשון שתואר לעיל, אולם מאפשרות לאוכלוסייה זו לזכות בפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה רק לאחר 5 שנות וותק מיום ההצטרפות, וזאת גם במקרה של אובדן כושר עבודה במועד מוקדם יותר.

גובה הפיצוי המשולם על ידי קרן הפנסיה

בעת הצטרפות לקרן הפנסיה, באפשרות המבוטח לבחור את מסלול ההשקעה הרצוי ובהתאם לכך את היקף הכיסוי הביטוחי במקרה של אובדן כושר העבודה. האלמנט העיקרי אשר מעצב את גובה הפיצוי הוא שכרו הממוצע של המבוטח על פני תקופה מוגדרת שסיומה במועד תחילת חוסר היכולת של המבוטח לעבוד.

תביעת פיצוי במקרה של תאונת עבודה

פגיעה בכושר העבודה כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך עבודתו של המבוטח, עשויה לזכות אותו בקצבאות מטעם הביטוח לאומי. במקרים מעין אלו, עשויה קרן הפנסיה לקזז מהסכום המשולם על ידה למבוטח את הסכומים אותם מקבלים המבוטחים מהביטוח הלאומי. כמו כן, עשויה קרן הפנסיה לקזז סכומים אלו אף אם המבוטח לא פעל לצורך מימוש זכאותו מול הביטוח הלאומי.

אחד הסכומים להם עשוי להיות זכאי המבוטח במקרה של תאונת עבודה, הוא דמי פגיעה מטעם הביטוח הלאומי. סכום זה משולם על ידי הביטוח הלאומי עבור מי שאינו יכול לעבוד שעקב תאונה שאירעה בקשר לעבודתו. התשלום הוא לפרק זמן של עד 13 שבועות, תוך תשלום סכום יומי של עד 75% מהשכר החודשי הממוצע של העובד, וזאת עד לתקרה של 1,141 ₪ ליום.

דרכים למימוש הזכאות לפיצוי

על מנת לממש את הזכאות לפיצוי בדמות קצבה חודשית מאת המבטח הפנסיוני, על המבוטח להציג בפניו אישור מרופא על כך שהוא סובל מאובדן כושר עבודה בשיעור של 25% ומעלה וזאת לפרק זמן העולה על 90 יום.

כמו כן, על המבוטח להציג אסמכתאות רפואיות המעידות על מועד תחילת אובדן הכושר, כמו גם אסמכתאות מטעם המעסיק המעידות על היקף הפגיעה ביכולותיו התעסוקתיות של המבוטח כפי שהן באות לידי ביטוי בהיעדרויות מהעבודה, הפחתת אחוזי המשרה, ניצול ימי מחלה ואף הפסקת העסקה מוחלטת.

וועדה רפואית לצורך אישור בתביעה לפיצויים

לאחר העברת הבקשה לקרן הפנסיה, תתקיים בעניינו של המבוטח וועדה רפואית מטעם המבטח הפנסיוני. הרכבה של הוועדה כולל רופאים תעסוקתיים ובאפשרות המבוטח לבקש כי אחד מחבריה הדן בעניינו יהיה רופא מטעמו.

הוועדה מבססת את החלטותיה על בסיס החומר שמוגש אליה מהמבוטח והיא עשויה להזמינו במידת הצורך להופיע מולה. מבוטח אשר אינו שבע רצון מהחלטת הוועדה הרפואית שדנה בבקשתו רשאי לערער על קביעותיה בפני וועדה רפואית לערעורים.

הגשת תביעה במקרה של מחלוקת עם המבטח הפנסיוני

במקרה שבו החליטה קרן הפנסיה לדחות את תביעתו של המבוטח או לקבלה באופן חלקי תוך מתן סכום נמוך מזה שאותו דרש המבוטח לקבל, באפשרות המבוטח להגיש תביעה כספית. תביעה זו נחשבת לתביעת ביטוח, ומסיבה זו ניתן להגישה עד 3 שנים מיום יצירת עילת התביעה, שכן לאחר מכן עשויה לעלות טענת התיישנות מצד קרן הפנסיה אשר צפויה להוביל לדחיית התביעה.

תביעת קרן הפנסיה – מנגנון שרצוי להכיר

סביר כי כל אדם שואף להגיע אל גיל הפרישה כאשר הוא בריא ובעל יכולות להתפרנס ולהתנהל בצורה עצמאית. עם זאת, עבור מקרים בהם נפגם כושר העבודה, הן בקרות אירועים פתאומיים ולא צפויים והן במקרים של החמרת בעיה מוכרת, רצוי להכיר את המנגנון המאפשר תביעת פיצוי אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה.